Tydzień Urologii 12-16 września 2011

Zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych chorób zakaźnych, będąc jednocześnie jednym z najczęstszych powodów konsultacji urologicznych. Większość kobiet będzie co najmniej raz w życiu zmagała się z tym schorzeniem, u części problem będzie miał charakter nawrotowy. Znacznie rzadziej zakażenie układu moczowego jest rozpoznawane wśród mężczyzn, wówczas jednak zawsze ma znamiona zakażenia powikłanego.

Mocz jest produkowany przez nerki, a następnie transportowany moczowodami do pęcherza moczowego, z którego jest okresowo wydalany poza ustrój przez cewkę moczową w trakcie mikcji. W prawidłowych warunkach drogi moczowe, oprócz końcowego odcinka cewki moczowej, są jałowe, zaś każda obecność drobnoustrojów oznacza zakażenie układu moczowego.

Dlaczego i jak dochodzi do zakażenia układu moczowego?

Mocz stanowi optymalną pożywkę dla wielu rodzajów bakterii. Mikroorganizmy mogą dostać się do dróg moczowych na trzy sposoby: drogą zstępującą poprzez krew lub chłonkę oraz drogą wstępującą poprzez cewkę moczową. Trzecia droga zakażenia jest zdecydowanie najczęstsza. Właśnie ten fakt leży u podstaw większej zachorowalności wśród kobiet, u których budowa anatomiczna sprzyja rozwojowi zakażenia. Z jednej strony kobieca cewka moczowa jest bardzo krótka w porównaniu z cewką męską, z drugiej zaś ujście zewnętrzne cewki mieści się w obrębie sromu, sąsiaduje więc z przedsionkiem pochwy, gdzie znajduje się wiele drobnoustrojów uropatogennych, a jednocześnie jest bardzo blisko odbytu.

Zdecydowanie najczęstszą bakterią uropatogenną jest pałeczka okrężnicy (Escherichia coli), która odpowiada za około 90% zakażeń. W przypadkach powikłanych zakażeń układu moczowego, a więc zakażeń u mężczyzn, u osób z miejscowymi lub ogólnoustrojowymi zaburzeniami odporności oraz zakażeń związanych z nieprawidłową budową lub czynnością dróg moczowych, odsetek patogenów innych niż E. coli jest większy. Zakażenia układu moczowego mogą być wywołane także przez wirusy oraz grzyby. Niebakteryjne zapalenie pęcherza moczowego rozpoznawane jest najczęściej u kobiet w wieku prokreacyjnym.

Pierwszym etapem zakażenia jest kolonizacja cewki moczowej przez drobnoustroje. Kolejnym, o kluczowym znaczeniu, jest przedostanie się bakterii do pęcherza moczowego (ostre zapalenie pęcherza moczowego), czemu znacząco sprzyja stosunek płciowy czy też zabiegi urologiczne. Trzecim etapem może być zajęcie przez bakterie górnych dróg moczowych, to jest moczowodów, a dalej nerek (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek). Najbardziej niebezpiecznym typem zakażenia układu moczowego jest posocznica moczowa (urosepsa), w przebiegu której dochodzi do przedostania się drobnoustrojów z nerek do krwi, co stanowi realne zagrożenie życia i wymaga intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych.

Objawy i rozpoznanie zakażenia układu moczowego

Rozpoznanie choroby w większości przypadków nie stanowi poważnego problemu dla lekarza. Typowe objawy to dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, głównie o charakterze podrażnieniowym (dysuria). Chorzy skarżą się więc na częste oddawanie małych porcji moczu (częstomocz), oddawanie moczu w nocy (nykturia), pieczenie cewki moczowej nasilające się podczas mikcji, nietrzymanie moczu. Dolegliwościom ze strony układu moczowego towarzyszyć może ból w okolicy nadłonowej w przypadku zapalenia pęcherza moczowego lub w okolicy lędźwiowej w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek, gorączka, złe samopoczucie.

Dla rozpoznania istotnego klinicznie zakażenia układu moczowego kluczowe znaczenie ma oznaczenie liczby bakterii obecnych w 1 ml moczu. Służy temu posiew moczu. Zazwyczaj mocz pobiera się do badania w trakcie mikcji, ze środkowego strumienia, po uprzednim umyciu okolicy krocza. Za bakteriomocz znamienny uznaje się:

• ≥ 10³ żywych bakterii w przypadku kobiet z objawami zapalenia pęcherza moczowego;
• ≥ 10⁴ żywych bakterii w przypadku kobiet z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek;
• ≥ 10⁴ żywych bakterii w przypadku mężczyzn;
• ≥ 10⁵ żywych bakterii w innych przypadkach u kobiet.

Warto jednak pamiętać, że wykonanie badania posiewu moczu zajmuje kilka dni. W większości przypadków niepowikłanego ostrego zapalenia pęcherza moczowego rozpoznanie zakażenia układu moczowego stawiane jest więc na podstawie charakterystycznych objawów. Pośrednim i stosunkowo szybkim potwierdzeniem choroby może być wynik badania ogólnego moczu, w którym spodziewać się można nieprawidłowości w postaci obecności białka, bakterii, leukocytów, nieprawidłowego odczynu.

Leczenie zakażenia układu moczowego

Niepowikłane ostre zapalenie pęcherza moczowego leczy się zazwyczaj w warunkach ambulatoryjnych. Leczenie przebiega dwutorowo. Z jednej strony obejmuje postępowanie objawowe oraz wspomagające, a więc zaleca się odpoczynek, przyjmowanie dużych ilości płynów, leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych, ewentualnie przeciwwymiotnych. Z drugiej strony obejmuje postępowanie swoiste, przyczynowe, a więc antybiotykoterapię.W Polsce najczęściej stosowanymi schematami leczenia są: ciprofloksacyna, norflosacyna, trimetoprim, kotrimoksazol, nitrofurantoina, amoksycylina, fosfomycyna

W innych przypadkach schematy leczenia są bardziej skomplikowane i wybierane indywidualnie dla każdego pacjenta, wziąwszy pod uwagę wynik posiewu moczu, płeć, wiek, budowę i czynność dróg moczowych, obecność chorób współistniejących i inne. U wybranych chorych leczenie prowadzi się w szpitalu w oddziałach internistycznych lub nefrologicznych, a u chorych, u których zakażenie wynika z nieprawidłowości układu moczowego, leczenie może także obejmować leczenie chirurgiczne w warunkach oddziału urologicznego.

Profilaktyka zakażeń układu moczowego

U około 20% kobiet, które doświadczą zakażenia układu moczowego, dojdzie do ponownego zachorowania. Ryzykiem nawracających zakażeń obciążeni są także pacjenci chorujący na cukrzycę, leczeni lekami immunosupresyjnymi, po zabiegach w obrębie dróg moczowych, z cewnikiem zainstalowanym w pęcherzu moczowym, z zastojem moczu, kamicą moczową, odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Niezależnie jednak od stopnia ryzyka zachorowania na zakażenie układu moczowego warto pamiętać o prostych, niefarmakologicznych zasadach profilaktyki. Podstawową metodą zapobiegawczą jest zachowanie higieny intymnej, przyjmowanie odpowiednio dużych ilości płynów oraz regularne oddawanie moczu. Ważne jest, aby mocz oddawać możliwie szybko po wystąpieniu parcia. Ryzyko zakażenia jest większe w przypadku stosowania wkładek higienicznych, pampersów, dezodorantów intymnych czy środków dopochwowych, jednak eliminacja ich użycia nie zawsze jest możliwa, a realna korzyść z eliminacji nie zawsze przewyższa nieodłączne obniżenie jakości życia. Cennym sposobem zmniejszenia ryzyka zachorowania jest spożywanie żurawiny, np. w postaci soku, która wydalana z moczem hamuje przyleganie bakterii do nabłonka dróg moczowych.

lek. med. Sławomir Poletajew